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    读懂医保政策,为您健康护航
    文章来源:本站   阅读次数:   发布时间:2019-10-24 11:13:01   打印本页
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    ????访谈时间:10月24日

    访谈嘉宾:峡江县医疗保障局领导

    ?访谈摘要:10月24日上午9:00-10:00,峡江县医疗保障局局长蒋彪生做客峡江县政府门户网站在线访谈直播室,围绕“读懂医保政策,为您健康护航”访谈主题及大家关心的问题与广大网民进行在线交流?;队焓钡锹肌跋拷厝嗣裾辈斡敕锰富ザ?,您也可以通过峡江县人民政府网“在线访谈”留言窗口提前向我们提交相关问题。

    文字实录:

    主持人:各位观众朋友,大家好,欢迎收看本期访谈节目。今天我们邀请县医疗保障局局长蒋彪生、副局长边爱华及有关业务负责人涂勋明、刘卫红四位嘉宾作客访谈直播室与我们围绕读懂医保政策,为您健康护航”这一主题与广大网友交流。首先,对各位领导做客本次在线访谈节目表示热烈欢迎。

    蒋彪生主持人好,观众朋友们,大家好!我是县医疗保障局局长蒋彪生。感谢县政府网站提供这样一个与大家交流的平台,有机会同大家共同探讨有关医疗保障工作,也借此机会对长期关注和支持医疗保障事业的朋友们表示衷心的感谢。

    主持人:县医疗保障局是今年机构改革后新组建的政府部门,请蒋局长介绍机构改革后医疗保障局的主要职能。

     蒋彪生好的,根据机构改革要求,将原人社局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责,原发改委的药品和医疗服务价格管理相关职责以及原民政局的医疗救助管理职责等整合,组建了县医疗保障局,于2019年1月29日正式挂牌成立。新组建的县医疗保障局的主要职能是落实医保筹资和待遇相关政策,维护基金安全,具体有:

     ?。ㄒ唬?/span>贯彻执行上级医疗保障部门制定的法律法规、政策、规划、标准、地方性法规及规章制度。组织实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制。

     ?。ǘ?/span>抓好医疗保障筹资和待遇政策,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。完善全县统一的基本医疗保障制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系,推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。

     ?。ㄈ?/span>落实全省统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准及根据省级动态调整情况调整的医保目录和支付标准。执行药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,建立价格信息监测和信息发布制度。抓好药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,协助推进省、市药品、医用耗材集中招标采购平台建设。

     ?。ㄋ模?/span>组织实施定点医药机构协议和支付管理办法,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理县域内纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处县域医疗保障领域违法违规行为。负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻执行异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。

     ?。ㄎ澹?/span>完成县委、县政府交办的其他任务。

    主持人:感谢蒋局长的解答。下面我们来看看网友的提问。网友麒麟问:我是一位峡江城乡参保居民,想了解参保后可享受哪些医保待遇?

     蒋彪生:感谢这个网友的提问,这个问题请我们分管这项工作的副局长边爱华来解答。

    边爱华参加了城乡居民基本医疗保险,可享受四项待遇:住院报销、门诊特殊慢性病报销、个人帐户报销及门诊统筹报销待遇。

      1、住院报销待遇,通俗地说就是生病住院后,住院费用超过起付线部分医?;鹩敫鋈税幢壤值?。

     ?、?/span>、报销比例基本医保报销比例是除掉非医保项目和加重负担费用、起付线之后的报销比例,市内医院,一级医院90%,二级医院80%,三级医院60%,按规定转诊备案到市外就医的,在市内各级医院的标准上下降10%;未按规定转诊备案的,在市内各级医院的标准上下降20%;

     ?、?/span>、起付线:一级医院、二级医院、三级医院分别为100元、400元、600,全年起付线累计不超过1000。

     ?、?/span>、最高限额:在一个医疗保险年度内,基本医保和大病保险最高支付限额35万元。

      2、门诊特殊慢性病报销,办理一类慢性病证的其门诊慢性病费用视同住院报销,办理一种二类慢性病证的其门诊慢性病费用一个医保年度内限额为3000元,办理二种二类慢性病证的其门诊慢性病费用一个医保年度内限额为4500元。

      3、门诊统筹报销:门诊统筹报销不设起付线,参保居民在乡镇卫生院就诊,普通门诊费用按65%比例报销,不设封顶线;在县中医院门诊使用中医药治疗,按40%比例报销,人均年度封顶线140元。

      4、门诊个人帐户报销:参保居民普通门诊和住院个人自付费用可由家庭帐户支付,2020年底取消家庭账户,用完为止。

    主持人:网友“小新”问:我有一个农村亲戚准备到上海去做手术,听说现在可以办理异地就医直接结算,我想咨询一下办理异地就医需要提供什么资料?如何办理?

    蒋彪生:近年来我局大力推动异地就医直接结算工作,目的是解决患者异地就医“跑腿、垫资”问题。具体如何办理请我局业务负责人涂勋明来详细解答。

      涂勋明:实现了异地就医直接结算后,参保人员出院结算时只需支付个人负担费用,医保支付费用由医保部门与医院结算。

      办理异地就医直接结算只需要提供社会保障卡和《江西省医疗保险异地备案表》。无社会保障卡的患者可持身份证到县就业局一楼服务大厅现场办理,异地备案表县内医疗机构和乡镇医保所都可以领取。

      异地就医办理的流程的流程主要有三个步骤,一是选点,二是备案,三是持卡就医。选点就是患者异地就医前要选择确定去哪个医院看病,目前全国有18000多家医院已接入国家异地就医平台,选择范围很广。备案就是要将患者社会保障卡信息上传至国家异地就医平台,目前有以下几种方式:一是患者本人或家属持社会保障卡和备案表到医保局前台办理,二是通过县内就诊医院将社会保障卡和备案表拍照上传到峡江异地就医微信群,医保局工作人员将参保人员信息上传到国家异地就医平台,三是危急重症患者,可通过电话备案,我们的备案电话是3695181。持卡就医就是患者办理入院手续时必须提供社会保障卡,社会保障卡是异地就医的唯一凭证。

      如果还有不明白之处请关注峡江医保微信公众号或电话咨询3695181。

      主持人:网友““简单生活”问:我是刚通过公务员考试后在峡江机关单位上班,想了解有关医疗保险参保政策?

    边爱华:首先祝贺你成为一名公务员,你行政机关工作应该参加城镇职工医保,具体参保政策是:

      1、参保范围:全县所有机关、事业、企业单位及其职工,包括单位退休人员和灵活就业人员。

      2、缴费费率:分为8%3%?;厥乱档ノ患肮衅笠抵肮ひ奖=煞鸦肮ど夏甓裙ぷ首芏畹?/span>8%,其中用人单位承担6%,职工个人承担2%,个人缴纳部分由单位代扣代缴;私营企业和灵活就业人员大部分按3%的费率缴纳。

      3、缴费基数:机关事业单位及国有企业职工医保缴费基数为职工本人上年度工资总额;私营企业和灵活就业人员其费基数为上年度在岗职工月平均工资4675元。

      4、缴费年限:达到法定退休年龄时,缴费年限应当男满30年、女满25年以上且实际缴纳15年以上,个人不再缴纳,单位缴费部分仍由退休前的用人单位继续缴纳。

      5、缴费方式:单位可选择按月、按季或按年缴纳保费。

    主持人:网友“秀外慧中”问:今年以来我在各新闻媒体上都可以查看到打击欺诈骗保宣传信息,我想全面了解哪些行为属于欺诈骗保行为?

     蒋彪生:打击欺诈骗保,确保医?;鸢踩且搅票U暇值鼻暗氖滓稳挝?。今年我局开展了打击期诈骗保专项活动,取得了成效,维护了广大参保群众利益。下面请我局业务负责人刘卫红作详细解答。

    刘卫红:医?;鹗抢习傩盏?/span>“救命钱”。

      守护医?;鸢踩?,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医?;鸬男形喾⑵捣?,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。从一下四个方面来说:

      1、涉及定点医疗机构的骗保行为有

      答:(1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医?;鸬?/span>;

     ?。?/span>2.为参保人员提供虚假发票的;

     ?。?/span>3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

     ?。?/span>4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

     ?。?/span>5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

     ?。?/span>6.挂名住院的;

     ?。?/span>7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医?;鹬С龅?。

      2、涉及定点零售药店的骗保行为有

      答:(1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

     ?。?/span>2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医?;鹬С龅?;

     ?。?/span>3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

     ?。?/span>4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

      3、涉及参保人员的骗保行为有

      答:(1.伪造假医疗服务票据,骗取医?;鸬?/span>;

     ?。?/span>2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

     ?。?/span>3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

      4、涉及医疗保障经办机构工作人员的骗保行为有

      答:(1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

     ?。?/span>2.违反规定支付医疗保障费用的。

      以上16种行为都是属于骗取医?;鹦形?。

    主持人:网友“明天会更好”问:我叔叔是一个建档立卡贫困人员,最近查出患有尿毒症,我想了解一下我叔叔的医疗费用如何报销?

     涂勋明:根据省、市、县健康扶贫政策,你叔叔的医疗费用报销主要通过一下几个途径报销:

      1:门诊医疗费用:首先要提供门诊病历、诊断证明以及相关检查报告单,到医保局办理门诊特殊慢性病《医疗证》。办好了之后,你叔叔的门诊医疗费用可以按照住院的比例报销。

      2:血透的费用:如果你叔叔需要做血透,根据江西省重大疾病免费救治政策,其血透费用可以全免。先要到县卫健委会领取《江西省重大疾病免费救治审批表》,经县卫健委、县民政局、县医保局以及定点救治医院盖章审批后,即可享受免费血透治疗。

      3:住院医疗费用:目前我县贫困人员住院医疗费用共有五道保障线进行保障,分别是基本医保、大病保险、商业补充险,医疗救助和政府财政兜底。总的报销比例达到90%,个人自付10%。在县城内住院,可以在医疗机构实现“先诊疗后付费”及“一站式”结算,患者出院后只需支付个人自付费用。在县城外住院,到户籍所在地乡镇医保所报销,上交资料时复印好三分,医保所初审,县医保局复审,在县医保局实现“一站式”结算,不需要患者往返各部门。

     主持人:网友“平淡生活”问:我爸最近被诊断出犯糖尿病,听说可以办理慢性病证,请如何申请办理基本医疗门诊特殊慢性病,以及门诊特殊慢性病有那些待遇?

     刘卫红:申办时间:我县基本医疗保险门诊特殊慢性病种每年在四月、九月评审,一年二评,每次有效期三年。三年后如病情还需享受门诊特殊慢性病种待遇,需重新提交资料申报。门诊特殊慢性病种原则上暂定27种,分为二类,恶性肿瘤等8种病种为I类病种,精神病等19种为II类病种。

      如何办理:城乡居民:携带病种资料到各自乡镇医保所领取和填写《峡江县门诊特殊病种医疗证申办表》,(病种资料:县级以上(含县级)公立医疗机构出具的相关病历;疾病诊断证明书;出院记录;检查治疗报告单等),填写好后,和资料一起交给乡镇医保所,由乡镇医保所受理初审、按申报病种分类整理汇总后上报县医保局。

      城镇职工:携带病种资料到县医保局窗口领取和填写《峡江县门诊特殊病种医疗证申办表》,填写好后交医保局慢性病窗口汇总。县医保局将各乡镇医保所收集的慢病资料统一组织慢性病专家对所申报材料进行审核、鉴定、并作出鉴定结论。

      建档立卡贫困户(低保人员):携带病种资料及1寸相片到县医保局窗口领取和填写《峡江县门诊特殊病种医疗证申办表》,根据扶贫政策随到随办、即时办理。

      对参保人员患有I类病种的其中三种病种:恶性肿瘤、尿毒症、器官移植抗排异治疗。携带病种资料到医保局随到随审,即时办理。

      对鉴定符合条件的参保人员门诊特殊慢性病患者发给《峡江县基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》,按规定享受城乡居民门诊特殊慢性病门诊补偿待遇。

      基本医疗门诊特殊慢性病那些待遇

      I类门诊特殊慢性病患者,年度最高支付限额与统筹基金最高支付限额合并计算,统一为10万元,执行住院起付标准和报销比例按定点医疗机构级别比例报销。

      II类门诊特殊慢性病患者,不设起付标准,报销比例统一按90%报销,单一病种城镇职工医?;鹗迪肿罡咧Ц断薅?/span>4000元,城乡居民医?;鹗迪肿罡咧Ц断薅?/span>3000元。参保人员同时患有多种II类的慢性病的,最多只能选择2种慢性病申报,两种病最多报销额城镇职工为6000元,城乡居民4500元。

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